某年9月23日，某保潔公司為包括張某在內的140名員工向某人壽保險公司投保了團體意外傷害保險、附加團體意外傷害醫(yī)療保險，保險期間一年。投保后不到兩個月，11月6日，張某在路邊工作時被金某駕車撞傷，后張某住院治療，用去醫(yī)療費15225.50元。因肇事車輛在某農業(yè)保險公司投保了交強險及商業(yè)第三者責任險，某農業(yè)保險公司在保險限額內履行了賠償義務。后張某又向某人壽保險公司提出賠償請求。保險公司認為，張某已就醫(yī)療費獲得充分賠償，按照保險合同的約定，保險公司不應再賠償其醫(yī)療費用。張某對保險公司的拒賠決定不服，遂訴至法庭。

爭議焦點及法院判決

本案爭議的焦點在于，保險公司是否應該對已獲得充分醫(yī)療費賠償?shù)膹埬辰o付保險金，即損失補償原則是否適用于醫(yī)療保險。法院判決認為：我國《保險法》中所稱保險，包括人身保險和財產保險兩大類。本案所涉的“附加團體意外傷害醫(yī)療保險”是基于人身發(fā)生意外傷害而形成的保險，應屬人身保險范疇，人的生命無價，人身保險不適用損失補償原則。

評析

我國《保險法》并沒有直接對保險進行分類，而是在“保險合同”一章中將保險合同分為“人身保險合同”和“財產保險合同”，在“保險經營規(guī)則”一章中將保險公司的業(yè)務范圍分為“人身保險業(yè)務”和“財產保險業(yè)務”。據此，一般認為我國《保險法》將保險分為人身保險和財產保險兩大類。但是，《保險法》第九十五條又進一步將人身保險業(yè)務分為人壽保險、健康保險、意外傷害保險，將財產保險業(yè)務分為財產損失保險、責任保險、信用保險、保證保險。并且規(guī)定：保險人不得兼營人身保險業(yè)務和財產保險業(yè)務。但是，經營財產保險業(yè)務的保險公司經國務院保險監(jiān)督管理機構批準，可以經營短期健康保險業(yè)務和意外傷害保險業(yè)務。

《中華人民共和國保險法釋義》（吳定富主編，中國財政經濟出版社2009年4月第1版）在對第九十五條的釋義中指出：就險種劃分，從健康險與意外傷害險的特殊性上考慮，有意見提出應將商業(yè)保險劃分為人壽保險和非人壽保險�？疾煜嚓P資料可以發(fā)現(xiàn)，盡管理論上保險業(yè)務通常被界定為壽險和非壽險，但立法中由于各國保險業(yè)發(fā)展的歷史、階段和客觀情況，甚至立法慣例各不相同，險種劃分其實也各有特點。

正是基于健康險與意外險的特殊性，或者說，基于人身保險中人壽保險與健康險、意外險等非人壽保險的不同，我國《保險法》中關于訴訟時效、保險費支付、保險公司的解散及業(yè)務的轉讓、保險代理業(yè)務、保險條款和保險費率審批及備案等，都是將人壽保險業(yè)務與非人壽保險業(yè)務分開來規(guī)定的�？梢姡�人壽保險與包括健康險、意外險在內的非人壽保險在業(yè)務特點、適用規(guī)則等方面有很大的不同。適用于人壽保險的規(guī)則不一定適用于健康保險和意外傷害保險；反過來，不能適用于人壽保險的規(guī)則不一定就不適用于健康保險和意外傷害保險。因而，不考慮健康保險的特殊性而將健康保險與人壽保險一概作為人身保險而統(tǒng)一適用相同規(guī)則的觀點顯然是不正確的。也正是基于健康險與意外險的特殊性，短期健康保險業(yè)務和意外傷害保險業(yè)務既可以由人身保險公司經營、也可以由財產保險公司經營。從精算規(guī)則等方面來說，短期健康保險和意外傷害保險與人壽保險完全不同，反而與財產保險更為接近。

一審判決中認定的“本案所涉的‘附加團體意外傷害醫(yī)療保險’是基于人身發(fā)生意外傷害而形成的保險，應屬人身保險范疇。”這個說法沒錯，但因太過粗略而顯得不夠準確。準確的說法應該是：本案所涉的“附加團體意外傷害醫(yī)療保險”是基于人身發(fā)生意外傷害而形成的對被保險人因意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用支出進行補償?shù)谋ｋU，應屬人身保險范疇中的健康保險。

根據中國保監(jiān)會頒布的《健康保險管理辦法》，健康保險又分為疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險。《健康保險管理辦法》第四條規(guī)定：醫(yī)療保險按照保險金的給付性質分為費用補償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。費用補償型醫(yī)療保險是指，根據被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用支出，按照約定的標準確定保險金數(shù)額的醫(yī)療保險。定額給付型醫(yī)療保險是指，按照約定的數(shù)額給付保險金的醫(yī)療保險。

毫無疑問，人的生命無價，人的壽命和身體是無法用一定數(shù)額的金錢來衡量的，因此人壽保險合同大多都是定額給付型保險合同。當保險合同約定的保險事故發(fā)生時，保險公司按照事先約定的保險金額給付保險金，支付的保險金并不具有財產保險合同中的補償性質，也無法達到實際意義上的補償，因此不適用損失補償原則。同樣，定額給付型醫(yī)療保險因事先在合同中約定了確定的保險金額，當約定的保險事故發(fā)生后，保險公司僅需按照約定的金額給付保險金，而不論被保險人發(fā)生了多少醫(yī)療費支出。因而，也不具有補償性質，不適用損失補償原則。但是費用補償型醫(yī)療保險原本就是根據被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用支出，按照約定的標準確定保險金數(shù)額的醫(yī)療保險。醫(yī)療費用支出是可以用一定數(shù)額的金錢來衡量的，是有價的，對有價的醫(yī)療費用補償型保險適用損失補償原則又有何不可呢。

顯然，醫(yī)療保險是否適用損失補償原則，應該按照保險金的給付性質確定：屬于費用補償型的就適用，屬于定額給付型的就不適用。正因為此，中國保監(jiān)會在《健康保險管理辦法》中明確規(guī)定：“費用補償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用金額”。本案判決中簡單地按照人身保險和財產保險進行分類，進而將損失補償原則機械地理解為財產保險的特有原則而將人身保險中的健康保險連同人壽保險一并排除在外的做法，既沒有法律依據，也缺乏理論支撐。

“損失補償原則是否適用于醫(yī)療保險？”由中國社保網收集整理編輯。

本文地址：http://www.nzphb.net/anli/72302.html

為了社保知識的普及、信息的傳播，中國社保網歡迎您轉載分享。但請注明文章出處并保留完整鏈接。否則我們將保留追究其版權責任的權利！