“買了壽險發(fā)生身故，卻遭到保險公司要求解除合同并拒賠，一審結(jié)束法院裁定要求保險公司賠償14萬元身故金，保險公司還提起上訴。”提到這一年來的官司，梁太太和女兒都不停搖頭嘆氣。

記者了解到，事情始于2011年11月，當時梁先生在業(yè)務(wù)員的介紹下買了智勝人生終身壽險， 2013年年初，梁先生發(fā)生室外死亡，被公安認定死亡原因為“自然死亡”，梁太太和女兒傷心欲絕，本以為此前買的壽險能夠賠償身故保險金14萬元，但是卻遭到保險公司“合同簽署無效，并要求解除合同”的回應(yīng)。

保險公司表示，梁先生在投保前存在影響公司承保決定的健康狀況，而在投保時未告知，嚴重影響公司的承保決定。這是怎么回事？

疑問一：曾因酒精中毒理賠 為何不解除合同？

原來，保險公司所說的“影響公司承保決定的健康狀況”是指梁先生有長期飲酒習(xí)慣以及因大量飲酒導(dǎo)致嚴重的肝臟損害。

記者了解到，梁先生2011年投保時共投了14萬元的智勝人生以及10萬元的智勝重疾險產(chǎn)品，每年年繳保費4000元。事實上，其調(diào)查顯示，在2011年2月12日~14日，梁先生被確診為酒精中毒、并有脂肪肝等癥狀，病歷也顯示梁先生自己陳述曾有每日飲酒習(xí)慣，每天的飲酒量為3兩至半斤。

保險公司認為，這是發(fā)生在投保的半年前，梁先生故意隱瞞并且否認自己有長期喝酒習(xí)慣屬于惡意投保。

如果說發(fā)生在投保前的飲酒習(xí)慣沒有被發(fā)現(xiàn)，那么在投保之后梁先生接連兩次因酒精中毒引起的保險理賠足以讓保險公司發(fā)現(xiàn)梁先生愛喝酒的嗜好。

2011年10月，梁先生因酒精中毒入院治療，被診斷為急性胰腺炎、酒精性肝損害。病歷顯示梁先生當時表示其長期大量空腹喝酒，長期中上腹隱痛不適。2012年8月，梁先生再度入院，病歷上載明其仍維持長期喝酒習(xí)慣，導(dǎo)致高空墜樓受傷。而上述兩次因酒精中毒導(dǎo)致的住院費用，在后期梁先生申請理賠后都獲得了保險公司總計5000多元的理賠款。

法院一審指出，依據(jù)保險法第十六條規(guī)定，投保人故意或者因重大過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險公司決定是否同意承�；蛘咛岣弑ｋU費率的，險企有權(quán)解除合同；保險公司在保險合同成立后知道或者應(yīng)當知道投保人未履行如實告知義務(wù)，卻仍然收取保費的法院不予支持。

廣強律師事務(wù)所律師湯喜友指出，梁先生投保時未向保險公司盡到如實告知義務(wù)。但合同成立后，梁先生在保險期內(nèi)曾兩次因一種疾病申請理賠，且申請理賠時間相距在半年內(nèi)，保險公司在兩次受理理賠申請時應(yīng)當進一步審查投保人是否履行如實告知義務(wù)，并承擔相關(guān)信息搜集工作。

疑問二：理賠系統(tǒng)自動化 無人工核保不算數(shù)？

一審敗訴后，保險公司隨即提出了上訴。

在民事上訴狀上，記者看到，險企解釋前兩次理賠申請迅速進行了賠付，與第三次對投保人進行調(diào)查核實后做出的拒賠并無矛盾，其表示依據(jù)最大誠信原則，相信投保人已經(jīng)履行了如實告知義務(wù)。其次，因為被保險人前兩次的理賠申請資料齊全、事實清楚，故保險公司依據(jù)資料進行理賠程序的賠付。但其指出，理賠自動化系統(tǒng)在理賠申請人提交的資料齊全、事實清楚的情況下對申請人進行自動賠付，并無人工核實，所以其并不清楚投保人存在應(yīng)如實告知而未如實告知的情況。

在自然死亡事故發(fā)生后，保險公司依據(jù)理賠程序進行調(diào)查，才得知被保險人于投保前患有酒精性中毒與脂肪肝。

保險公司稱，理賠自動化是公司在受理客戶提交的理賠申請材料后，由錄入人員錄入材料的基本信息，然后系統(tǒng)根據(jù)條款約定自動計算產(chǎn)生理賠結(jié)果。自動化理賠的標準比較多，除了理賠金額外，涉及重大疾病、死亡的理賠都只能由人工審核。公司定期對自動化處理的案件進行審計，不斷完善自動化理賠系統(tǒng)。

保險理賠專家指出，“核保是保險公司選擇風(fēng)險控制的方式，無論是自動化理賠還是人工核保理賠，險企都應(yīng)該對自己的行為負責。而且根據(jù)保險法的相關(guān)規(guī)定，自保險合同成立之日起超過兩年的，保險公司不得解除合同，發(fā)生保險事故也應(yīng)當承擔賠償責任。”據(jù)介紹，此案已經(jīng)遞交中院。

投保人應(yīng)當履行“如實告知”原則

保險理賠人員指出，除了基本個人信息、賬戶信息之外，投保人還會被要求提供個人健康信息。如果購買保額超過一定額度，還需要提供財務(wù)實力證明。“一方面是出于合法合規(guī)的要求，另一方面是為了最大程度上保障消費者的權(quán)益。如果所有投保人在投保時向保險公司提供的所有信息都是真實完整的，相應(yīng)的保險投訴和糾紛就會減少很多。”

1.個人基本信息不能馬虎

個人基本信息包括個人電話、住址、職業(yè)、銀行賬戶信息等等。理賠專家表示，“主要原因還是忽視這些個人基本信息的重要性，比如，有些人認為家庭地址不重要，或投保后聯(lián)系方式有所變更忘記及時到保險公司更改。”這會造成無法收到保險合同、滿期金領(lǐng)取不及時、無法按時收到分紅通知書或年度報告等情況，直接影響保險權(quán)益的獲取。

2.有病史不如實告知影響保險權(quán)益

“相比個人基本信息的失實，投保時沒能將自身的健康情況和過往病史如實告知保險公司，則可能直接影響保險的理賠。”專家強調(diào)。

不是擁有過往病史就會被拒保。比如說，有些消費者做過某一器官的手術(shù)，或肝臟、腎臟功能出現(xiàn)異常等等，接到這樣的投保申請，核保人員會先考察這樣的病史與所投保保障的相關(guān)度，如果相關(guān)度很高，就要看這些病癥目前是否仍然存在。“如果投保時故意隱瞞病史，會被保險公司看作是惡意投保，不但會被拒賠，還可能無法退還相關(guān)保費。”

“投保前有飲酒習(xí)慣 發(fā)生身故保險不賠？”由中國社保網(wǎng)收集整理編輯。

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