醫(yī)療險(xiǎn)按照給付方式分為費(fèi)用報(bào)銷型和定額給付型兩大類，費(fèi)用報(bào)銷型醫(yī)療險(xiǎn)在理賠時(shí)，是根據(jù)實(shí)際發(fā)生的符合合同約定的醫(yī)療費(fèi)用，按照約定比例賠付的，定額給付型醫(yī)療險(xiǎn)的理賠與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用沒有關(guān)系，而是按照合同約定的條件和額度進(jìn)行賠付。

醫(yī)療險(xiǎn)（以下特指費(fèi)用報(bào)銷型醫(yī)療險(xiǎn)）也可以細(xì)分為很多種：有只賠付社保范圍內(nèi)費(fèi)用的，也有社保內(nèi)外費(fèi)用均可賠付的；有設(shè)置免賠額的，也有沒有免賠額的；有100%報(bào)銷的，也有只報(bào)銷80%的；有根據(jù)具體醫(yī)療費(fèi)用設(shè)置分項(xiàng)限額的，也有只設(shè)置一個(gè)總限額的；有續(xù)保時(shí)需要經(jīng)保險(xiǎn)公司同意的，也有可連續(xù)投保的，還有少數(shù)保證續(xù)保的等等。

如果有不限社保范圍內(nèi)費(fèi)用、沒有免賠額、100%報(bào)銷、只有總限額（越高越好）、又保證續(xù)保的醫(yī)療險(xiǎn)就最好了，現(xiàn)在沒有如此完美的醫(yī)療險(xiǎn)，只能根據(jù)自己的情況選擇最合適的了。

下面是某公司可報(bào)銷80%社保內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用、并設(shè)有分項(xiàng)限額、有保證續(xù)保權(quán)的醫(yī)療險(xiǎn)，也是我在2007年非常推崇的一款。理賠也非常簡(jiǎn)單，根據(jù)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，各項(xiàng)費(fèi)用的80%低于限額的均可賠付，超過限額的按照限額賠付。

多年過去了，住院費(fèi)用漲了限額沒變，以前沒社保的現(xiàn)在有了，此消彼長(zhǎng)之下，還湊合吧，畢竟有保證續(xù)保權(quán)。

附表一

問題來了，社保報(bào)銷之后的剩余醫(yī)療費(fèi)用，這樣的醫(yī)療險(xiǎn)該怎么賠付呢？

假設(shè)：社保范圍內(nèi)符合合同規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用共10000萬元，如果直接到保險(xiǎn)公司理賠可以賠付8000元（80%）。現(xiàn)在因?yàn)樯绫Ｒ呀?jīng)報(bào)銷了7000元，那么對(duì)于剩余的3000元該怎么賠付呢？

第一種觀點(diǎn)認(rèn)為：（10000-7000）*80%=2400（元），應(yīng)該賠付2400元；

第二種觀點(diǎn)認(rèn)為：10000-7000=3000（元） 10000*80%=8000（元），應(yīng)該賠付3000元。

你怎么認(rèn)為呢？

對(duì)保險(xiǎn)公司來說，本來需要賠付8000元的，現(xiàn)在只需要賠付2400元或者3000元就可以了，都占大便宜了，畢竟保費(fèi)沒少交啊！有的醫(yī)療險(xiǎn)在投保時(shí)根據(jù)有無社保，設(shè)置了不同的保障責(zé)任或者保費(fèi)，但這款保險(xiǎn)并沒有區(qū)分。

該怎么賠呢？下面是兩個(gè)實(shí)際理賠案例。

案例一（投保一檔）

在案例一中，符合社保范圍內(nèi)的費(fèi)用為5770.32-412.34=5357.98元，如果直接到保險(xiǎn)公司賠付80%，金額為4286.38元。

因?yàn)榫唧w分項(xiàng)費(fèi)用多少，此處無法體現(xiàn)，大體差不了太多，肯定是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于1714.50元（即社保內(nèi)費(fèi)用總額5357.98元減去社保已報(bào)銷3643.48元）的。

圖中顯示，藥品費(fèi)用超出限額（每天100元），按照限額600元賠付，這沒有異議，其他也全部理賠。

可以確定案例一是按照上面所述的第一種觀點(diǎn)賠付的。

案例二

再看案例二：社保內(nèi)總費(fèi)用為2740.95-139.08=2601.87元，如果直接到保險(xiǎn)公司賠付80%，金額為2081.50元。同樣因?yàn)榫唧w分項(xiàng)費(fèi)用多少，此處無法體現(xiàn)，肯定是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于837.97元（即社保內(nèi)費(fèi)用總額2601.87元減去社保已報(bào)銷1763.9元）的。

案例二與案例一類似，同樣是藥品費(fèi)用超過限額，但并沒有按照限額（每天100元）賠付，實(shí)賠金額與其他各項(xiàng)一樣都是理賠金額的80%。

可以確定，案例二與案例一采用的理賠標(biāo)準(zhǔn)完全不同，兩種理賠方式此處相差91.06元。

如果沒有社保，保險(xiǎn)公司需要大約賠付4286.38元和2081.50元的，現(xiàn)在有社保了理賠金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于在保費(fèi)厘定時(shí)預(yù)計(jì)的金額。可以說，保險(xiǎn)公司已經(jīng)占盡便宜了，如果再因?yàn)檫@一星半點(diǎn)理賠金導(dǎo)致失去客戶信賴，那絕對(duì)是得不償失的。

你怎么看呢？你認(rèn)為應(yīng)該怎么賠付呢？

下面讓我們來看看最高人民法院關(guān)于《保險(xiǎn)法》的司法解釋（三）第十八條的規(guī)定：

根據(jù)上述司法解釋，如果保險(xiǎn)公司主張扣除從社保已經(jīng)報(bào)銷的金額，就需要證明客戶在參加社保后少交了保費(fèi)。否則，就不能“主張扣減被保險(xiǎn)人從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的賠償金額”。

即使遵循損失補(bǔ)償原則，也應(yīng)該這樣賠付：1、在沒有其他渠道賠付的情況下，保險(xiǎn)公司賠付在約定范圍內(nèi)合理且必要的各項(xiàng)費(fèi)用的80%（各項(xiàng)費(fèi)用不超過限額）。 2、如果有其他渠道賠付如社保，保險(xiǎn)公司賠付約定范圍內(nèi)費(fèi)用的剩余部分（各項(xiàng)費(fèi)用不超限額），且不超過約定范圍內(nèi)各項(xiàng)費(fèi)用的80%。

現(xiàn)在，理賠結(jié)束了，接下來該怎么辦呢？

“社保報(bào)銷之后的剩余費(fèi)用，醫(yī)療險(xiǎn)怎么賠？”由中國(guó)社保網(wǎng)收集整理編輯。

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