醫(yī)保難報銷，管理不到位，康復(fù)跟不上

日間手術(shù)“卡殼”了（聚焦·日間手術(shù)探秘（下））

6月12日15時，患者老李（中）在醫(yī)務(wù)人員的攙扶下走出北京朝陽醫(yī)院門診手術(shù)室，完成了日間手術(shù)。老李患有黃斑變性，需要玻璃體腔內(nèi)注射治療。當(dāng)天上午8時，老李來到醫(yī)院門診手術(shù)室，接受術(shù)前檢查，10時25分走進(jìn)手術(shù)室，10時43分做完手術(shù)，回到日間手術(shù)病房，進(jìn)行術(shù)后觀察。醫(yī)生查房后，老李獲準(zhǔn)回家。楊擁剛攝

醫(yī)保設(shè)了啥關(guān)卡？

日間手術(shù)遇到的最大障礙是醫(yī)保報銷問題。由于總體報銷比例低，很多本可納入日間手術(shù)的病種仍按擇期手術(shù)管理

江蘇無錫的王奶奶患有老年性白內(nèi)障，醫(yī)生建議做日間手術(shù)，一天內(nèi)完成手術(shù)出院。出院時，她本應(yīng)只需支付20%的費(fèi)用，其余80%走醫(yī)保。但是，由于醫(yī)保信息結(jié)算系統(tǒng)未到位，費(fèi)用一時無法結(jié)算。

眼下，日間手術(shù)遇到的最大障礙是醫(yī)保報銷問題。由于總體報銷比例低，很多本可納入日間手術(shù)的病種仍按擇期手術(shù)管理。

上海日間手術(shù)管理專委會主任委員、申康醫(yī)療事業(yè)部主任趙蓉分析，手術(shù)費(fèi)用是總體花費(fèi)的大頭，日間手術(shù)節(jié)省的只是住院的床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)。一些患者在病情穩(wěn)定后本可當(dāng)天出院，但由于要享受較“劃算”的報銷比例，不得不在醫(yī)院多住幾天。

徐州醫(yī)保中心醫(yī)療服務(wù)管理科科長李巋介紹，日間手術(shù)納入醫(yī)保結(jié)算方式有兩種：一是檢查費(fèi)用作為日間手術(shù)費(fèi)用的一部分，按照住院待遇結(jié)算；二是實(shí)行打包付費(fèi)，將門診檢查費(fèi)用和手術(shù)費(fèi)用納入總額結(jié)算。

國辦《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》明確提出，要在規(guī)范日間手術(shù)基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大納入醫(yī)保支付的日間手術(shù)等診療技術(shù)范圍。然而，醫(yī)保部門認(rèn)為，日間手術(shù)不能隨意“開口子”，需要嚴(yán)格評估測算。例如，像包皮環(huán)切、麥粒腫這樣簡單的門診手術(shù)，如果混進(jìn)來納入日間手術(shù)，不是節(jié)省費(fèi)用，反而是浪費(fèi)醫(yī)保資金。

國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝介紹，日間手術(shù)的推廣需要政府各相關(guān)部門密切配合，尤其是要推動醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)�！叭�醫(yī)聯(lián)動”。今后，國家將啟動三級醫(yī)院日間手術(shù)試點(diǎn)工作，通過試點(diǎn)不斷總結(jié)經(jīng)驗，最終形成國家政策加以推廣。

日前，第十二屆國際日間手術(shù)大會在北京召開。來自美國、英國、澳大利亞、比利時等國家日間手術(shù)領(lǐng)域的政策制定者、管理人員、臨床醫(yī)務(wù)人員帶來了各自的經(jīng)驗。他們認(rèn)為，日間手術(shù)的發(fā)展離不開醫(yī)保部門支持。例如，英國日間手術(shù)的單病種付費(fèi)比其他類型手術(shù)支付更優(yōu)惠；法國有55種手術(shù)只有通過日間手術(shù)才能報銷；比利時日間手術(shù)的住院費(fèi)用是醫(yī)保強(qiáng)制覆蓋項目，其基礎(chǔ)建設(shè)和維護(hù)由政府單獨(dú)撥款。

病人為何要過夜？

“集中收，集中治”是日間手術(shù)較理想的管理模式，不僅流程上順暢，也便于管理。日間手術(shù)不應(yīng)跟擇期手術(shù)混在一起

中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟副主席、四川華西醫(yī)院日間手術(shù)中心主任馬洪升表示，當(dāng)天手術(shù)、當(dāng)天出院，是最理想的日間手術(shù)模式。但是，患者需要辦理住院做檢查，檢查報告出來再手術(shù)，一般要到第二天早上才能出院。雖然是24小時，但也要在醫(yī)院過夜。目前，華西醫(yī)院的日間手術(shù)中心共有24張床位、6個獨(dú)立的手術(shù)間，開展日間手術(shù)術(shù)式近200種，每年完成萬余臺日間手術(shù)。

在美國，日間手術(shù)大多在獨(dú)立的日間手術(shù)中心完成。從管理者角度看，“集中收，集中治”是日間手術(shù)較理想的管理模式，不僅流程上較順暢，也便于管理。但受制于硬件設(shè)施，國內(nèi)大部分醫(yī)院仍采取“分散收，分散治”的模式。

中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟主席張振忠認(rèn)為，聯(lián)盟在發(fā)展會員時，將獨(dú)立日間手術(shù)中心作為一個基本條件。醫(yī)院必須有獨(dú)立手術(shù)室、專用病房和專門醫(yī)務(wù)人員，集中收治，集中管理，這樣才能保證日間手術(shù)安全。在滿足硬件的前提下，日間手術(shù)量占醫(yī)院擇期手術(shù)量不低于5%。目前，我國擁有獨(dú)立日間手術(shù)中心的醫(yī)院約為300家。他提出，日間手術(shù)的發(fā)展應(yīng)分步走，形成不同類型的發(fā)展模式。有獨(dú)立日間手術(shù)中心的醫(yī)院是A類成員單位；沒有獨(dú)立病房但按日間手術(shù)中心管理運(yùn)營的醫(yī)院，屬于B類成員單位；達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，可以作為觀察員單位。聯(lián)盟通過設(shè)立成員單位標(biāo)準(zhǔn)，帶動全國日間手術(shù)的發(fā)展。

國際日間手術(shù)學(xué)會一位專家指出，日間手術(shù)中心最好的形式是隸屬于醫(yī)院的一個獨(dú)立單元，不僅有專門的醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師等，還有獨(dú)立的病房、手術(shù)室甚至洗衣間。這樣一來，不僅可以保證日間手術(shù)患者優(yōu)先治療，也能恰當(dāng)?shù)匕才裴t(yī)生和麻醉師的時間。如果日間手術(shù)中心只是從其他科室辟出來幾張床位，很難保障日間手術(shù)患者的優(yōu)先治療權(quán)。他認(rèn)為，在歐洲各國，日間手術(shù)中心大多隸屬于醫(yī)院，美國和澳大利亞還有大量獨(dú)立的私人日間手術(shù)中心。無論以哪種形式存在，日間手術(shù)單元都需要有專用的病房和手術(shù)室。

中華護(hù)理學(xué)會手術(shù)室專業(yè)委員會主任委員郭莉說，日間手術(shù)不應(yīng)跟擇期手術(shù)混在一起。但是，在很多醫(yī)院，日間手術(shù)都是臨時加的，由于沒有提前預(yù)約，只能排到晚上，變成夜間手術(shù)，患者想不過夜都不行。因此，日間手術(shù)應(yīng)該走單獨(dú)的管理流程。

國際日間手術(shù)學(xué)會秘書詹·蘇士認(rèn)為，在日間手術(shù)中心，麻醉師是一個重要角色。手術(shù)前的評估、手術(shù)方案制定、術(shù)中術(shù)后恢復(fù)，麻醉師都要參與。在比利時，日間手術(shù)中心的負(fù)責(zé)人必須是麻醉師或外科醫(yī)生，他們負(fù)責(zé)中心運(yùn)營，保持日間手術(shù)運(yùn)行流程順暢。

“日間手術(shù)推廣難，醫(yī)院管理流程不科學(xué)是一個重要原因。例如，患者24小時出院，病歷還沒寫好；患者要出院，出院手續(xù)還辦不好�！敝袊�醫(yī)師協(xié)會麻醉學(xué)醫(yī)師分會副會長左明章說，開展日間手術(shù)，需要醫(yī)院優(yōu)化手術(shù)流程，建立質(zhì)量管理體系，真正方便患者。

術(shù)后康復(fù)何處去？

從住院連續(xù)管理到社區(qū)管理監(jiān)護(hù)，日間手術(shù)是一個系統(tǒng)工程，需要全程連續(xù)管理，像接力棒一樣傳遞下去，做到無縫銜接

華西醫(yī)院曾對日間手術(shù)患者做過一次調(diào)查，結(jié)果顯示：50.4%的患者擔(dān)心如果出院后出現(xiàn)不適，是否能夠得到及時處理；22%的患者對沒有醫(yī)護(hù)人員照護(hù)下的康復(fù)缺乏心理準(zhǔn)備。

日間手術(shù)在各國發(fā)展初期都有過不被接受的情況，需要改變患者和家屬“手術(shù)必須住院”的觀念。日間手術(shù)患者在醫(yī)院時間較短，需要患者和家屬更多地參與到術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后管理中。美國日間手術(shù)中心專家介紹，患者教育是保證日間手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵之一。醫(yī)務(wù)人員需要充分了解患者病史和用藥史，保證患者家屬理解日間手術(shù)的概念及其作用。

為了保障患者出院后的康復(fù)安全，華西醫(yī)院構(gòu)建了完善的日間手術(shù)社區(qū)康復(fù)系統(tǒng)。華西醫(yī)院與成都40家社區(qū)醫(yī)院簽訂康復(fù)協(xié)議。符合出院標(biāo)準(zhǔn)但還需要身體或心理照護(hù)的病人，醫(yī)院會將病人資料轉(zhuǎn)回離其住所最近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)為病人提供包括藥物治療、輔助治療、傷口護(hù)理、管道護(hù)理、康復(fù)護(hù)理和復(fù)診指導(dǎo)等服務(wù)。

在成都市武侯區(qū)望江路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，護(hù)士嚴(yán)瀟告訴記者，有3名從華西醫(yī)院轉(zhuǎn)來的日間手術(shù)病人，正在該中心接受定期換藥服務(wù)。中心主任助理漆桂友說，華西醫(yī)院會定期組織社區(qū)護(hù)士開展專科護(hù)理培訓(xùn)，讓社區(qū)護(hù)士接觸到感染性傷口的換藥操作和新型敷料的使用，提高他們的換藥技術(shù)。目前，該社區(qū)已有2名護(hù)士考取了傷口造口�？谱o(hù)士證。

“歐美國家有較為完善的社區(qū)醫(yī)療，能夠支撐起患者的術(shù)后康復(fù)，有專門的家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)術(shù)后隨訪�！壁w蓉介紹，上海三級醫(yī)院分布密集，得益于各級醫(yī)院和社區(qū)形成的“醫(yī)聯(lián)體”，術(shù)后康復(fù)正逐漸向社區(qū)下沉，問題并不突出。我國大醫(yī)院開展日間手術(shù)沒問題，但社區(qū)醫(yī)療相對薄弱，無法承接術(shù)后的康復(fù)，患者只能滯留在大醫(yī)院。

“由于中國醫(yī)生的水平不同，需要首先在三級醫(yī)院開展日間手術(shù)，隨著二級醫(yī)院服務(wù)能力的提升和全科醫(yī)生的培養(yǎng)，日間手術(shù)會逐步轉(zhuǎn)移到二級醫(yī)院和縣級醫(yī)院�！苯寡泡x說。

國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局局長張宗久表示，日間手術(shù)最關(guān)鍵的是醫(yī)療質(zhì)量和病人安全問題。如果日間手術(shù)系統(tǒng)中有短板，手術(shù)質(zhì)量和病人安全就要打折扣。從住院連續(xù)管理到社區(qū)管理監(jiān)護(hù)，日間手術(shù)是一個系統(tǒng)工程，需要全程連續(xù)管理，像接力棒一樣傳遞下去，做到無縫銜接。（王君平  王明峰）

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