2016年以來(lái)，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施逐步深入，曲阜全市職工、居民醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。面臨參保人員的醫(yī)療需求不斷攀升,醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格日益上漲等問(wèn)題，只有規(guī)范“兩定”機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，正確引導(dǎo)參保人員的就醫(yī)行為，強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，才能確�；�金支出的安全。為了解決專業(yè)人員少、監(jiān)管任務(wù)重的的難題，曲阜市創(chuàng)新舉措，探索出“點(diǎn)面結(jié)合，精準(zhǔn)稽核”醫(yī)療監(jiān)管新模式：

一、專項(xiàng)督查，對(duì)難點(diǎn)問(wèn)題精準(zhǔn)亮劍。 以藥換物、搭車(chē)開(kāi)藥、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、過(guò)度服務(wù)、虛報(bào)費(fèi)用等是醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)違規(guī)行，也是醫(yī)�；�金支出中難以把控的漏洞，更是醫(yī)療稽核的難點(diǎn)。一是按照“一事一議”的原則把這些難點(diǎn)指標(biāo)逐一分解細(xì)化，確定稽核要點(diǎn)；二是為每次的例行檢查中設(shè)定 “標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作”，以明確“指定項(xiàng)目”的方式突出重點(diǎn)，進(jìn)行專項(xiàng)督查；三是開(kāi)展“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查月”、“醫(yī)療收費(fèi)管理檢查月”和“信息網(wǎng)絡(luò)財(cái)務(wù)管理達(dá)標(biāo)考核”等專項(xiàng)檢查活動(dòng)。近年來(lái)，通過(guò)聽(tīng)取匯報(bào)、查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查、暗訪等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)督查，及時(shí)通報(bào)督查情況和處理結(jié)果，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，凸顯了醫(yī)療稽核的警示作用。

二、單項(xiàng)審查，對(duì)疑點(diǎn)問(wèn)題深究到底。 一是針對(duì)參保人員就醫(yī)行為不規(guī)范的問(wèn)題，采取“詳查一人”的辦法，縱向分析費(fèi)用構(gòu)成，從就醫(yī)地點(diǎn)、用藥量、檢查、治療等項(xiàng)目上進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估；二是針對(duì)醫(yī)院大處方、亂開(kāi)藥、亂檢查的現(xiàn)象，采取“細(xì)查一醫(yī)”的辦法，全面匯總該醫(yī)師的處方量、陽(yáng)性率、自費(fèi)項(xiàng)目、特殊材料使用量等信息；三是針對(duì)醫(yī)院降低入、出院標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題，采取“徹查一科”的辦法，調(diào)查相關(guān)科室一定時(shí)間范圍所有病人的病情信息，詳細(xì)分析入院指征、病程記錄、出院診斷等指標(biāo)。通過(guò)單項(xiàng)審查，大幅減少人力投入，對(duì)疑點(diǎn)問(wèn)題能有的放矢進(jìn)行深度分析，最大限度充實(shí)稽核證據(jù)，處罰措施能讓稽核對(duì)象心服口服，起到“以一儆百”的作用。

三、聯(lián)動(dòng)檢查，對(duì)突發(fā)問(wèn)題迅速處置。一是針對(duì)冒名住院、掛床住院、摞床住院等影響惡劣、時(shí)效性強(qiáng)的違規(guī)問(wèn)題，實(shí)行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部科室聯(lián)合稽核。臨時(shí)抽調(diào)人員，組成突擊隊(duì)分頭同時(shí)行動(dòng)，處置違規(guī)問(wèn)題“短、平、快”；二是針對(duì)藥品質(zhì)量、收費(fèi)價(jià)格、發(fā)票管理等問(wèn)題，及時(shí)與衛(wèi)生、藥監(jiān)、工商、物價(jià)、財(cái)政等相關(guān)部門(mén)聯(lián)系，建立長(zhǎng)效合作機(jī)制，聯(lián)合對(duì)兩定機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)稽核，督促提升被監(jiān)督的兩定機(jī)構(gòu)的整體服務(wù)水平；三是針對(duì)涉及危害社會(huì)和諧穩(wěn)定、影響醫(yī)�；�金安全的騙保、套保案件，進(jìn)行聯(lián)合執(zhí)法，切實(shí)維護(hù)參保人的合法權(quán)益。

（作者：翟愛(ài)民 曲阜市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處）

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