2016年以來(lái),隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施逐步深入,曲阜全市職工、居民醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。面臨參保人員的醫(yī)療需求不斷攀升,醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格日益上漲等問(wèn)題,只有規(guī)范“兩定”機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為,正確引導(dǎo)參保人員的就醫(yī)行為,強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管,才能確;鹬С龅陌踩。為了解決專業(yè)人員少、監(jiān)管任務(wù)重的的難題,曲阜市創(chuàng)新舉措,探索出“點(diǎn)面結(jié)合,精準(zhǔn)稽核”醫(yī)療監(jiān)管新模式:
一、專項(xiàng)督查,對(duì)難點(diǎn)問(wèn)題精準(zhǔn)亮劍。 以藥換物、搭車(chē)開(kāi)藥、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、過(guò)度服務(wù)、虛報(bào)費(fèi)用等是醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)違規(guī)行,也是醫(yī);鹬С鲋须y以把控的漏洞,更是醫(yī)療稽核的難點(diǎn)。一是按照“一事一議”的原則把這些難點(diǎn)指標(biāo)逐一分解細(xì)化,確定稽核要點(diǎn);二是為每次的例行檢查中設(shè)定 “標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作”,以明確“指定項(xiàng)目”的方式突出重點(diǎn),進(jìn)行專項(xiàng)督查;三是開(kāi)展“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查月”、“醫(yī)療收費(fèi)管理檢查月”和“信息網(wǎng)絡(luò)財(cái)務(wù)管理達(dá)標(biāo)考核”等專項(xiàng)檢查活動(dòng)。近年來(lái),通過(guò)聽(tīng)取匯報(bào)、查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查、暗訪等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)督查,及時(shí)通報(bào)督查情況和處理結(jié)果,進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為,凸顯了醫(yī)療稽核的警示作用。
二、單項(xiàng)審查,對(duì)疑點(diǎn)問(wèn)題深究到底。 一是針對(duì)參保人員就醫(yī)行為不規(guī)范的問(wèn)題,采取“詳查一人”的辦法,縱向分析費(fèi)用構(gòu)成,從就醫(yī)地點(diǎn)、用藥量、檢查、治療等項(xiàng)目上進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估;二是針對(duì)醫(yī)院大處方、亂開(kāi)藥、亂檢查的現(xiàn)象,采取“細(xì)查一醫(yī)”的辦法,全面匯總該醫(yī)師的處方量、陽(yáng)性率、自費(fèi)項(xiàng)目、特殊材料使用量等信息;三是針對(duì)醫(yī)院降低入、出院標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題,采取“徹查一科”的辦法,調(diào)查相關(guān)科室一定時(shí)間范圍所有病人的病情信息,詳細(xì)分析入院指征、病程記錄、出院診斷等指標(biāo)。通過(guò)單項(xiàng)審查,大幅減少人力投入,對(duì)疑點(diǎn)問(wèn)題能有的放矢進(jìn)行深度分析,最大限度充實(shí)稽核證據(jù),處罰措施能讓稽核對(duì)象心服口服,起到“以一儆百”的作用。
三、聯(lián)動(dòng)檢查,對(duì)突發(fā)問(wèn)題迅速處置。一是針對(duì)冒名住院、掛床住院、摞床住院等影響惡劣、時(shí)效性強(qiáng)的違規(guī)問(wèn)題,實(shí)行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部科室聯(lián)合稽核。臨時(shí)抽調(diào)人員,組成突擊隊(duì)分頭同時(shí)行動(dòng),處置違規(guī)問(wèn)題“短、平、快”;二是針對(duì)藥品質(zhì)量、收費(fèi)價(jià)格、發(fā)票管理等問(wèn)題,及時(shí)與衛(wèi)生、藥監(jiān)、工商、物價(jià)、財(cái)政等相關(guān)部門(mén)聯(lián)系,建立長(zhǎng)效合作機(jī)制,聯(lián)合對(duì)兩定機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)稽核,督促提升被監(jiān)督的兩定機(jī)構(gòu)的整體服務(wù)水平;三是針對(duì)涉及危害社會(huì)和諧穩(wěn)定、影響醫(yī);鸢踩尿_保、套保案件,進(jìn)行聯(lián)合執(zhí)法,切實(shí)維護(hù)參保人的合法權(quán)益。
(作者:翟愛(ài)民 曲阜市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處)
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