實現(xiàn)真正意義上的醫(yī)保全民平等

——東莞統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險改革紀(jì)實

近年來，城鄉(xiāng)二元化矛盾造成城鄉(xiāng)居民之間、外來務(wù)工人員與本地居民之間的利益分配不均衡。改變這種狀況，需要建立權(quán)利、機(jī)會、規(guī)則更為公平的社會管理模式。廣東省東莞市作為新興的工業(yè)城市，通過對社會基本醫(yī)療保險體系的制度創(chuàng)新，實現(xiàn)了真正意義上的醫(yī)保全民平等，贏得了本地居民與農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)職工與外來務(wù)工人員的廣泛認(rèn)同。日前，本報記者在東莞進(jìn)行了深入的調(diào)查——

▲家住東莞市小河虎村、60歲的農(nóng)村居民吳合新對記者說：“這機(jī)器是 ‘診療一卡通’自助服務(wù)終端，社保卡一插，就可以進(jìn)行身份識別、掛號、劃價付費、社保結(jié)算、社保信息與健康檔案信息查詢等。你說，在東莞生活的農(nóng)民看病方便不？”

起步之時：市級統(tǒng)籌一步到位

東莞建市25年，醫(yī)改走過21年。

1992年3月，廣東省東莞市頒布《東莞市職工社會醫(yī)療保險試行辦法》，實行 “部分個人專戶、部分社會基金”的初級統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險制度。

經(jīng)過這次被稱作 “摸著石頭過河”的短途旅行之后，東莞市有7.7萬人參保。費用由參保單位及職工個人雙方負(fù)擔(dān)，待遇主要以門診和住院醫(yī)療費報銷為主。其中門診醫(yī)療費由個人醫(yī)療專戶基金按一定比例報銷，職工本人或供養(yǎng)親屬的醫(yī)療專戶可互為墊支；住院醫(yī)療費則先在個人醫(yī)療專戶按限額報銷，超出部分再由統(tǒng)籌基金按比例支付。

這一年是東莞由縣級市升為地級市的第4年。在沒有現(xiàn)成模式的情況下，東莞市統(tǒng)籌基金由直屬市勞動局的社會勞動保險公司管理，管理辦法基本沿用原國家企業(yè)勞保醫(yī)療的管理模式。這是東莞市級統(tǒng)籌的起步。 《試行辦法》的實施，對分擔(dān)企業(yè)醫(yī)療風(fēng)險，均衡企業(yè)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕職工、離退休人員因病致貧的經(jīng)濟(jì)壓力起到了一定作用，也為后來東莞醫(yī)療保險制度的發(fā)展提供了借鑒。

說到當(dāng)時的改革，東莞市社會保障局副局長張亞林說，為了深化醫(yī)改，東莞市在1996年10月又頒布了 《東莞市職工社會醫(yī)療保險暫行規(guī)定》。“1997年，東莞市首次確立了44家鎮(zhèn)區(qū)級以上醫(yī)院作為定點醫(yī)院，并開始在多家醫(yī)院通過信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)現(xiàn)場辦理結(jié)算業(yè)務(wù)。”

◆每周，東莞都會有各種自發(fā)的 “醫(yī)保知識競賽”。這是5月24日在東莞市人民醫(yī)院門診大廳舉辦的 “醫(yī)保知識競賽”，人們踴躍舉手發(fā)言。

探索之時：覆蓋農(nóng)民工一步到位

構(gòu)建城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險制度不能一蹴而就，而是一個漸進(jìn)的過程。就在東莞不斷探索的過程中，1998年，國務(wù)院頒布了 《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。

1998年，正值東莞撤縣建市10年。鄧小平南巡講話、世界經(jīng)濟(jì)新一輪產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移機(jī)遇，推動了以加工貿(mào)易為主要形式的外向型工業(yè)的蓬勃發(fā)展。借著改革的東風(fēng)，東莞成為世界制造業(yè)名城，數(shù)百萬名農(nóng)民工融入東莞。適應(yīng)外來務(wù)工人員謀求同等社會地位、同等社會待遇的迫切要求，以及經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的需要，建立城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險制度被提上了日程。

1999年11月8日，東莞市政府頒布了 《東莞市職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》，實行 “統(tǒng)賬結(jié)合的綜合醫(yī)療保險”和 “大病統(tǒng)籌的住院醫(yī)療保險”并行的醫(yī)療保險模式。到2000年底，東莞就有60萬名外來務(wù)工人員參加了基本醫(yī)療保險。

40多歲的張瑞玲對記者說，她是最早的 “南下”打工者之一。當(dāng)時的她眼中，東莞不但是一個充滿奇跡、實現(xiàn)夢想的舞臺，而且是一個極具包容性的城市。“當(dāng)年，我參加醫(yī)保后就拿到了社保卡，刷卡看病，享受醫(yī)保待遇。上個月，我住院花了7500元的醫(yī)藥費，醫(yī)保報銷比例達(dá)到95%。”

截至2012年底，東莞參保617萬人，他們中的477萬人像張瑞玲一樣是外來打工者。

時任東莞市社會保障局局長，現(xiàn)任東莞市委常委、統(tǒng)戰(zhàn)部部長的李小梅說：“《東莞市職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》出爐，標(biāo)志著打破戶籍限制，邁出統(tǒng)籌的第一步。”從第六次全國人口普查的數(shù)據(jù)看，東莞戶籍人口僅181.77萬人，非戶籍人口有640.25萬人。在13年前，這一現(xiàn)象已見端倪。隨著東莞經(jīng)濟(jì)活躍程度提高和就業(yè)機(jī)會增加，人口數(shù)量和結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，出現(xiàn)人口倒掛現(xiàn)象。 “所以，東莞市從制度設(shè)計出發(fā)，讓基本醫(yī)療保險一步到位，覆蓋到為這座城市貢獻(xiàn)辛勤汗水的所有農(nóng)民工。”

◆東莞社會保障局局長梁冰（左一）帶頭走基層。他在探訪、調(diào)查參�；颊咦≡褐委熯^程中，認(rèn)真傾聽參保病人、參保家屬對醫(yī)保政策的意見。他說： “這是不斷改進(jìn)服務(wù)的好方法。”

發(fā)展之時：城鄉(xiāng)居民一步到位

東莞城鎮(zhèn)化率是88.6%，遠(yuǎn)高于我國的城鎮(zhèn)化率。

1999年，東莞通過優(yōu)先發(fā)展基礎(chǔ)產(chǎn)業(yè)和基礎(chǔ)設(shè)施，調(diào)整工業(yè)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，大力發(fā)展第三產(chǎn)業(yè)。2004年的《東莞政府工作報告》披露，截至2003年底，東莞GDP達(dá)到948億元，是2000年的1.94倍；三大產(chǎn)業(yè)比例為3.1∶54.2∶42.7，而在2000年三大產(chǎn)業(yè)比例是6.37∶55.36∶38.27。

隨著第一產(chǎn)業(yè)的縮減、城鎮(zhèn)化腳步的加快，每年都有大量的農(nóng)村勞動力需要轉(zhuǎn)移。農(nóng)民也不再以 “土地養(yǎng)老”、 “土地養(yǎng)病”為最后防線，同等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成為大家共同的期盼。

正是在這樣的背景下，2004年1月9日，東莞市政府出臺 《東莞市農(nóng) （居）民基本醫(yī)療保險暫行辦法》。 《暫行辦法》規(guī)定，農(nóng) （居）民基本醫(yī)療保險實行A、B兩檔參保繳費標(biāo)準(zhǔn)。A檔，按每人每年繳費60元，市、鎮(zhèn)兩級財政各補(bǔ)15元參保；B檔，按每人每年繳費190元，市、鎮(zhèn)兩級財政各補(bǔ)15元參保。

2004年，東莞市城鎮(zhèn)居民年收入為20526元，而農(nóng)村居民年收入為9083元�；�于城鄉(xiāng)居民之間的收入差異，出臺 《暫行辦法》之前，政府考慮了差異，在繳費上采取過渡的辦法，設(shè)立兩檔繳費。3年后，在時機(jī)成熟以后，A檔與B檔合并，實行B檔繳費標(biāo)準(zhǔn)。

這種做法，體現(xiàn)了醫(yī)保 “低水平、廣覆蓋、兼顧更高需求”的參保原則，也吸引了城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民踴躍參保。據(jù)統(tǒng)計，2005年就有109萬人參加了農(nóng) （居）民基本醫(yī)療保險。

這個辦法執(zhí)行9年來，獲得了眾多贊譽(yù)。家住石龍鎮(zhèn)的農(nóng)村居民俞伯說：“2007年，我因糖尿病住院10天。出院時醫(yī)療費總額近3萬元，按照醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)，我只自付了1000多元。”

東莞市人民醫(yī)院院長莫新發(fā)回憶說：“沒有 《東莞市農(nóng) （居）民基本醫(yī)療保險暫行辦法》前，農(nóng)民有病扛著。2004年以后，農(nóng)民愿意住院了，也愿意接受治療了。醫(yī)保真的改變了農(nóng)民的就醫(yī)方式。”

談到這個政策，張亞林體會頗多，他認(rèn)為，市委、市政府對社保工作的支持至關(guān)重要。 “1998年，東莞市已經(jīng)建成‘五險合一、全市通辦’的社會保險綜合管理系統(tǒng)。2001年，市社保局獨立列入政府序列，可以站在一個更大平臺上規(guī)劃布局，構(gòu)建一個涵蓋所有社會保障業(yè)務(wù)的平臺。2004年初，政府將城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民參保的管理職能分配到市社保局。農(nóng) （居）民醫(yī)保制度是社保部門借鑒職工醫(yī)保的有關(guān)框架和做法，實行全市統(tǒng)一管理、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用，實現(xiàn)了 ‘一盤棋’的運作。”

合并之時：統(tǒng)籌一步到位

2008年4月25日，東莞市政府發(fā)布《關(guān)于建立東莞社會基本醫(yī)療保險制度的通知》，這標(biāo)志著東莞城鄉(xiāng)一體醫(yī)保制度的實現(xiàn)。東莞市參保人憑身份證和社�？ň涂梢栽诼�(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行即時的醫(yī)療費用報銷結(jié)算，每年參保人醫(yī)療保險待遇現(xiàn)場結(jié)算率始終保持在99%以上。

今天，東莞在打破戶籍限制、打破城鄉(xiāng)藩籬之后，又打破就業(yè)人群和非就業(yè)人群體系分割，成功實現(xiàn)了企業(yè)職工和居民醫(yī)保的全面接軌。在這個基礎(chǔ)上，讓待遇調(diào)整充分考慮基金積累實際與可持續(xù)發(fā)展要求，合理調(diào)整醫(yī)療保險待遇，逐步統(tǒng)一了不同參保群體的醫(yī)保待遇，并在個人繳費率維持不變的情況下不斷提高保障待遇水平。此外，起付金、住院的轉(zhuǎn)院規(guī)定、用藥目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等方面，城鄉(xiāng)居民也與企業(yè)職工享有同等待遇。

今天，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理上，東莞市充分考慮參保人利益與可持續(xù)發(fā)展要求，確立 “門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌”基本醫(yī)療保險模式，建立門診 “總量控制、人頭付費、按月?lián)芨丁⒔Y(jié)余留用”和住院 “總額預(yù)付、基金撥付、分時分額付費法”的管理辦法。建立起嚴(yán)格的 “首診制”與“逐級轉(zhuǎn)診”制度，并通過嚴(yán)格落實 “支持三級醫(yī)院做強(qiáng)，一、二級醫(yī)院做大”的指導(dǎo)思想，不僅保證了醫(yī)保基金的安全、合理支出，而且規(guī)范了醫(yī)療行為，保證了參保人能夠獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，還有效地促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，支持了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。

今天，在醫(yī)保服務(wù)體系的建設(shè)上，東莞允許參保人自由選擇定點醫(yī)院住院和按規(guī)定轉(zhuǎn)院。從住院登記到出院結(jié)算的全過程，均實行社會化服務(wù)，全部在定點醫(yī)院通過系統(tǒng)進(jìn)行現(xiàn)場結(jié)算。截至2013年5月，實現(xiàn)了市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)66家、市外32家、定點藥店143家、定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （站）388家的電腦聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

今天，在指導(dǎo)趨于合理的就醫(yī)體系建設(shè)上，東莞通過建立社區(qū)首診制與逐級轉(zhuǎn)診制，用加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的扶持力度來推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保改革進(jìn)程。對一、二、三級醫(yī)療的管理與職責(zé)分工上，將基本醫(yī)療保障的范圍擴(kuò)展到社區(qū)門診醫(yī)療，實行門診醫(yī)療保障與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)捆綁運作，進(jìn)一步實現(xiàn)與衛(wèi)生服務(wù)體制改革聯(lián)動，促進(jìn)了一批 “政府辦、政府管”公益性質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)。同時，通過醫(yī)療保險定額包干的門診付費方式、定點就醫(yī)制度、基本藥物制度補(bǔ)償?shù)纫幌盗谢菝翊胧�，從政策上引�?dǎo)和鼓勵參�；颊叩缴鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，“小病進(jìn)社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局基本形成，使群眾能夠享受到優(yōu)質(zhì)、價廉、安全、便捷的基本醫(yī)療服務(wù)。

這21年，是東莞突破城鄉(xiāng)二元界限、建設(shè)統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)體系的21年。通過種種努力，東莞形成了 “職工快車不加速，農(nóng)居醫(yī)保勤加速，速度相同就對接，連在一起再加速”的方式，推動了這項事業(yè)持續(xù)、健康的發(fā)展。

東莞市社會保障局局長梁冰最后為記者梳理了東莞推動醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的脈絡(luò)：“1992年3月，東莞市在全省率先打破原計劃經(jīng)濟(jì)體制下公費醫(yī)療制度的桎梏，向市屬單位職工推行大病住院醫(yī)保試點，那是基本醫(yī)療保險制度改革的平穩(wěn)起步；2000年，從實際出發(fā)，打破職工戶籍界限，將非本市戶籍的外來務(wù)工人員納入到基本醫(yī)療保險體系中，享有與本市戶籍的企業(yè)職工同等的醫(yī)療保障待遇，實現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險 ‘快車’的擴(kuò)容；2004年，打破居民城鄉(xiāng)戶籍界限，建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度；從2008年開始，因地制宜，采取 ‘分層次、低水平、�；�本、廣覆蓋、可持續(xù)’的原則，實施差別費基、費率和財政扶持參保等政策進(jìn)行醫(yī)保籌資，逐步加大財政對農(nóng)村居民的補(bǔ)貼力度，不斷提速，逐步縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資差距，使農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民繳費水平一致，最終實現(xiàn) ‘慢車’的并軌。同時，東莞市打破就業(yè)人群和非就業(yè)人群體系分割，成功實現(xiàn)了企業(yè)職工和農(nóng)（居）民醫(yī)保的全面接軌，最終實現(xiàn)醫(yī)保體系的城鄉(xiāng)一體化運行，全市醫(yī)保統(tǒng)一制度、統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用、統(tǒng)一管理服務(wù)。”

記者發(fā)現(xiàn)，東莞醫(yī)保事業(yè)發(fā)展中，有許多值得回味和總結(jié)的地方，但最觸動記者的一點是，他們在事業(yè)起步之初，大膽突破思維瓶頸，以戰(zhàn)略的意識、長遠(yuǎn)的規(guī)劃、普惠民生的意愿，提出了東莞社保事業(yè)必須堅持以實現(xiàn) “人人享有基本社會保障”為最終目標(biāo)的創(chuàng)新理念。圍繞這一理念，東莞實現(xiàn)了醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化，也贏得了百姓廣泛的贊譽(yù)。

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