第一條 為建立我市城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）制度，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循以下原則：

（一）保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與待遇水平相對(duì)應(yīng)；

（三）自愿參保、個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼；

（四）以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；

（五）保大病、保當(dāng)期、終身繳費(fèi)；

（六）市級(jí)統(tǒng)籌、屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)。

第三條 市人力資源社會(huì)保障局是本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政主管部門(mén)，負(fù)責(zé)本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的制定和組織實(shí)施；各縣（區(qū)）人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理工作。

市財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、教育、民政、公安等部門(mén)及市殘聯(lián)等社會(huì)團(tuán)體按照各自職責(zé)，協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理工作。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的登記、審核、征繳、結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

第四條 建立以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為主體，大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為輔助的多層次醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障水平。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)同步建立，同時(shí)參保，實(shí)行一站式結(jié)算。

第五條 凡未參加各類(lèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且符合以下條件之一的人員，可以參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：

（一）本市高等院校、中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校（技校）、特殊教育學(xué)校在冊(cè)學(xué)生，托幼機(jī)構(gòu)在園幼兒以及具有本市戶(hù)籍或者父母一方具有本市戶(hù)籍或有效居住證的新生嬰兒、16周歲以下散居少年兒童（以下統(tǒng)稱(chēng)“學(xué)生兒童”）；

（二）具有本市戶(hù)籍的成年居民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“成年居民”）；

（三）持有本市公安部門(mén)發(fā)放的有效居住證的居民；

（四）其他按規(guī)定可以參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員。

第六條 下列人員不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍：

（一）已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，離休干部，二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人，現(xiàn)役軍人，無(wú)國(guó)籍人員；

（二）在押、服刑人員；

（三）國(guó)家規(guī)定的其他人員。

第七條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金，并按照國(guó)家規(guī)定的優(yōu)惠利率計(jì)息；城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金不設(shè)個(gè)人賬戶(hù)。

第八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金由以下五部分構(gòu)成：

（一）參保城鄉(xiāng)居民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“參保人員”）個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）各級(jí)政府補(bǔ)助資金；

（三）社會(huì)捐助資金；

（四）城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金利息收入；

（五）其他收入。

第九條 根據(jù)國(guó)家規(guī)定和我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，暫設(shè)兩檔城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，力爭(zhēng)用兩年時(shí)間過(guò)渡持平。每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局，根據(jù)醫(yī)�；�金收支和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況等因素測(cè)算公布，但個(gè)人繳費(fèi)不得低于國(guó)家規(guī)定的同期人均最低標(biāo)準(zhǔn)。

第十條 政府對(duì)全體城鄉(xiāng)居民參保人員予以繳費(fèi)補(bǔ)助；有條件的單位、個(gè)人或集體組織可對(duì)參保人員個(gè)人繳費(fèi)部分給予適當(dāng)補(bǔ)助。

政府有關(guān)部門(mén)對(duì)城鄉(xiāng)特殊困難人員個(gè)人繳費(fèi)部分按規(guī)定予以資助。

第十一條 參保人員按下列方式參保：

（一）城鄉(xiāng)困難人員，由縣（區(qū)）民政部門(mén)按照政策規(guī)定做好資助參保工作，并向本級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)提供資助人員信息和資助標(biāo)準(zhǔn)；

（二）殘疾人員，由縣（區(qū)）殘聯(lián)部門(mén)按照政策規(guī)定做好資助參保工作，并向本級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)提供資助人員信息和資助標(biāo)準(zhǔn)；

（三）在校學(xué)生，以學(xué)校為單位統(tǒng)一組織參保，由學(xué)校代收保險(xiǎn)費(fèi)；

（四）其他城鄉(xiāng)居民以戶(hù)為單位由所屬街道辦事處（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）和社區(qū)（村）組織參保；

（五）參保人員繳費(fèi)逐步實(shí)現(xiàn)由銀行代扣代繳。

第十二條 城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)期為每年9月1日至12月31日，按年繳費(fèi)，以自然年度為一個(gè)保險(xiǎn)責(zé)任周期（統(tǒng)籌年度），所繳保險(xiǎn)費(fèi)在醫(yī)保待遇生效后不予退還。

第十三條 參保人員按下列方式確定繳費(fèi)檔次：

（一）學(xué)生兒童統(tǒng)一按第一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，按第二檔標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療待遇；

（二）成年居民可根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療保障需求，任選一檔繳費(fèi)檔次參保繳費(fèi)，并按所選繳費(fèi)檔次享受該檔醫(yī)療待遇。

第十四條 新生嬰兒在出生后90日內(nèi)參保繳費(fèi)的，從出生之日起享受醫(yī)保待遇，出生90日以后參保繳費(fèi)的，從參保繳費(fèi)次月起享受醫(yī)保待遇。

第十五條 我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保可與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相互轉(zhuǎn)移接續(xù)。

第十六條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按照四川省及我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合醫(yī)療的《藥品目錄》《診療項(xiàng)目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》等規(guī)定劃分為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用和不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

第十七條 下列費(fèi)用城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金不予支付：

（一）不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用；

（二）屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用；

（三）重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，已經(jīng)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)的；

（四）社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定不予支付的費(fèi)用。

第十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、大病保險(xiǎn)待遇和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括門(mén)診待遇和住院待遇。門(mén)診待遇分為普通門(mén)診醫(yī)療待遇、特殊疾病門(mén)診醫(yī)療待遇、一般診療費(fèi)等；住院醫(yī)療待遇分為疾病住院醫(yī)療待遇、生育醫(yī)療待遇等。

大病保險(xiǎn)待遇對(duì)參保人在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院較高額度的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人負(fù)擔(dān)的超過(guò)起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用累計(jì)計(jì)算、分段報(bào)銷(xiāo)、按次結(jié)算賠付。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇對(duì)參保人員在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的大額住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，在扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)額后，累計(jì)計(jì)算，按比例報(bào)銷(xiāo)。

第十九條 參保人員在市內(nèi)二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市婦幼保健院發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例為70%，一個(gè)統(tǒng)籌年度報(bào)銷(xiāo)限額按下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）按一檔繳費(fèi)的100元；

（二）按二檔繳費(fèi)的300元；

（三）參保人員中的城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、城鄉(xiāng)低收入家庭成員中60周歲以上老年人和未成年人、殘疾人等，報(bào)銷(xiāo)限額為：按第一檔繳費(fèi)的300元，按第二檔繳費(fèi)的500元。

第二十條 參保人員患特殊疾病需長(zhǎng)期在門(mén)診治療發(fā)生的費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支付范圍，標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）一類(lèi)門(mén)診特殊疾�。ㄖ卮蠹膊。�。

參保人員在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)繳費(fèi)檔次和就診醫(yī)院等級(jí)按住院醫(yī)療待遇報(bào)銷(xiāo)；

（二）二類(lèi)門(mén)診特殊疾�。�慢性病）。

1．按第一檔繳費(fèi)的，報(bào)銷(xiāo)比例為70%，一個(gè)統(tǒng)籌年度報(bào)銷(xiāo)限額為500元；

2．按第二檔繳費(fèi)的，報(bào)銷(xiāo)比例為70%，一個(gè)統(tǒng)籌年度報(bào)銷(xiāo)限額為800元。

第二十一條 參保人員在配備使用國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)藥物的政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）發(fā)生的一般診療費(fèi)，基金支付確定為每人次10元；在定點(diǎn)村衛(wèi)生室發(fā)生的一般診療費(fèi)，基金支付確定為每人次5元。

第二十二條 住院醫(yī)療待遇，設(shè)立起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例和年度最高支付限額。起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)，起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金和個(gè)人按比例分擔(dān)，最高支付限額以上和個(gè)人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)（含門(mén)診急救、搶救費(fèi)用和符合規(guī)定的日間手術(shù)費(fèi)用），扣減起付標(biāo)準(zhǔn)后按對(duì)應(yīng)的繳費(fèi)檔次和醫(yī)院等級(jí)確定報(bào)銷(xiāo)比例。

（一）起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)。

1．住院醫(yī)療起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元（其中縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元），三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。市外正常轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，市外非正常轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，急癥住院的不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元；

2．參保人員中的特困人員、重度殘疾人不設(shè)起付線(xiàn)；

3．參保人員在備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、器官移植、尿毒癥、精神�。ㄏ薏》N）、血友病及地中海貧血等重癥疾病治療，以及限學(xué)生兒童的腦癱、先天性心臟病、自閉癥、精神發(fā)育遲滯等疾病住院治療，不設(shè)起付線(xiàn)。

（二）起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)以上住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例。

1．按第一檔繳費(fèi)的，住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例為：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)95％，未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75％（其中，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%），三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)63%；

2．按第二檔繳費(fèi)的，住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例為：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)95％，未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80％（其中，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%），三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70％；

3．參保人員異地住院（含轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院）報(bào)銷(xiāo)比例適當(dāng)降低。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)基（資）金年度最高支付限額。

一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)）最高報(bào)銷(xiāo)限額（封頂線(xiàn)）為40萬(wàn)元。

第二十三條 參保人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期內(nèi)，符合人口與計(jì)劃生育政策規(guī)定，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因分娩發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用總額控制、定額補(bǔ)貼的方式報(bào)銷(xiāo)，其中計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。

第二十四條 參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)參數(shù)（如：起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例、年度最高支付限額等）實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，根據(jù)城鄉(xiāng)居民人均可支配收入情況及醫(yī)�；�金收支結(jié)余情況，由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局提出待調(diào)整建議，經(jīng)市政府審定后公布實(shí)施。

第二十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，完善監(jiān)督管理辦法，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和監(jiān)控，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

第二十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)定，嚴(yán)格把握入院、出院標(biāo)準(zhǔn)，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第二十七條 逐步推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，嚴(yán)格執(zhí)行已建立的分級(jí)診療和逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。

第二十八條 全面實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金預(yù)算管理，積極推行以按病種為主，按人頭、床日、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式，積極探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）付費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

第二十九條 參保人員應(yīng)持社會(huì)保障卡或醫(yī)療保險(xiǎn)證就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)參保人員的就醫(yī)證件進(jìn)行核驗(yàn)。

第三十條 任何組織或個(gè)人對(duì)有關(guān)違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理規(guī)定的違法行為，有權(quán)舉報(bào)。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)對(duì)舉報(bào)應(yīng)及時(shí)調(diào)查，按規(guī)定處理，并為舉報(bào)人保密。

第三十一條 參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)處理決定不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第三十二條 對(duì)于新農(nóng)合歷年結(jié)轉(zhuǎn)的家庭賬戶(hù)余額，引導(dǎo)農(nóng)村居民通過(guò)支付門(mén)診費(fèi)用中的自付部分逐步消化。

第三十三條 市人力資源社會(huì)保障局單獨(dú)或會(huì)同有關(guān)部門(mén)根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則和相關(guān)配套辦法。

第三十四條 本辦法自2018年1月1日起施行，有效期5年，原我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

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