【享受待遇時間】

為規(guī)范參保人員按時繳費(fèi)，《實(shí)施辦法》規(guī)定：新參保人員(包括用人單位新增人員和靈活就業(yè)人員首次參保)從參保繳費(fèi)次日起享受待遇;中斷繳費(fèi)人員續(xù)保時，已補(bǔ)繳中斷繳費(fèi)期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從續(xù)保繳費(fèi)次日起享受待遇;中斷繳費(fèi)3個月及以上(含異地職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)入年限)的人員續(xù)保時，未補(bǔ)繳中斷繳費(fèi)期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從續(xù)保繳費(fèi)之日起延遲3個月開始享受待遇，延遲時間不跨年執(zhí)行。

【荊州市醫(yī)療保險(xiǎn)待遇】

1、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成，分別核算，不得互相擠占。統(tǒng)籌基金用于支付參保人員門診統(tǒng)籌、住院基本醫(yī)療費(fèi)用、大病保險(xiǎn)資金和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金等;個人賬戶的使用范圍按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行國家和湖北省藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。

3、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括個人賬戶待遇、門診統(tǒng)籌待遇和住院待遇。門診統(tǒng)籌待遇包括普通門診統(tǒng)籌待遇和門診重癥慢性病待遇。住院待遇包括疾病住院待遇和意外傷害住院待遇。

4、門診重癥慢性病待遇。門診重癥慢性病分為普通門診重癥慢性病和特殊門診重癥慢性病。普通門診重癥慢性病對象發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金報(bào)銷70%;特殊門診重癥慢性病對象發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金報(bào)銷90%。

經(jīng)鑒定的門診重癥慢性病實(shí)行定點(diǎn)、定藥、定量、限額管理。病種范圍、限額標(biāo)準(zhǔn)、鑒定標(biāo)準(zhǔn)等由市人社部門另行制定具體管理辦法，報(bào)市人民政府備案。

5、住院待遇。參保人員因疾病和意外傷害住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按以下規(guī)定由統(tǒng)籌基金報(bào)銷：

(1)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員個人承擔(dān)。具體標(biāo)準(zhǔn)為：荊州市內(nèi)一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院800元，三級醫(yī)院1200元;荊州市外醫(yī)院1800元。

重性精神病參�；颊咴诒臼芯�神病醫(yī)院住院不設(shè)起付線，惡性腫瘤參�；颊咭蚍呕�療在本市住院每年度支付一次住院起付線。

(2)住院報(bào)銷比例。參保人員住院政策范圍內(nèi)的基本醫(yī)療費(fèi)用按以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷：

甲類基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例：三級醫(yī)院統(tǒng)籌基金報(bào)銷85%，二級醫(yī)院統(tǒng)籌基金報(bào)銷90%，一級醫(yī)院統(tǒng)籌基金報(bào)銷95%。

乙類基本醫(yī)療費(fèi)用(含醫(yī)用材料)統(tǒng)籌基金報(bào)銷75%。單次住院醫(yī)用材料費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高報(bào)銷限額6萬元，超出部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷。

轉(zhuǎn)診異地(荊州市外)住院治療的基本醫(yī)療費(fèi)用，個人先自付10%后再按我市三級醫(yī)院報(bào)銷比例報(bào)銷。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)住院治療的基本醫(yī)療費(fèi)用，個人先自付20%后再按我市三級醫(yī)院報(bào)銷比例報(bào)銷。職工異地工作、因公出差急診在工作地或出差地住院按我市同等級醫(yī)院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。異地居住退休人員在居住地住院的，個人先自付5%后再按我市同等級醫(yī)院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(3)當(dāng)年發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷截止時間原則上不得超過次年的3月。

(4)高等級醫(yī)院按低等級醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的，經(jīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后可對應(yīng)執(zhí)行低等級醫(yī)院住院醫(yī)療待遇政策。

(5)根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況、不同等級醫(yī)院的次均住院醫(yī)療費(fèi)用的變化情況和參保人員負(fù)擔(dān)情況等因素，市人社部門會同市財(cái)政部門適時調(diào)整不同等級醫(yī)院政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和醫(yī)用材料報(bào)銷限額，報(bào)市人民政府同意后執(zhí)行。

6、參保人員門診發(fā)生的乙類基本醫(yī)療費(fèi)用按甲類基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。參保人員門診和住院緊急搶救所使用醫(yī)保目錄外的藥品，按乙類基本醫(yī)療費(fèi)用處理，并按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診和住院醫(yī)療待遇執(zhí)行。

7、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為18萬元。

8、 大病保險(xiǎn)待遇。參保職工的大病保險(xiǎn)由職工基本醫(yī)保保險(xiǎn)管理部門為其購買，參保人員個人無需另外繳費(fèi)。大病保險(xiǎn)的保障范圍主要是參保人員住院和特殊門診重癥慢性病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付后，個人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過1.2萬元以上的部分。大病保險(xiǎn)由大病保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)按規(guī)定另外給予賠付。

大病保險(xiǎn)的具體賠付標(biāo)準(zhǔn)為：1.2萬元～3萬元(含)賠付55%;3萬元～10萬元(含)賠付65%;10萬元以上賠付75%。

注意：

職工不得同時參加職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

以上數(shù)據(jù)依據(jù)網(wǎng)絡(luò)及各個官方網(wǎng)站公布資料整理，具體政策以最終文件執(zhí)行情況為準(zhǔn)，具體可工作日咨詢荊州市社保中心。

荊州人力資源和社會保障局

地址：荊州市沙市區(qū)太岳東路8號

電話：0716-12333

“2019年荊州醫(yī)療保險(xiǎn)最新規(guī)定：報(bào)銷范圍、比例”由中國社保網(wǎng)收集整理編輯。

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