一、問(wèn)題的產(chǎn)生

目前，中國(guó)已經(jīng)成為世界上老年人口最多的國(guó)家，據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，2017年60周歲及以上人口24090萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?7.3%，其中65周歲及以上人口15831萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?1.4%。由上可知，我國(guó)已經(jīng)步入了老齡化社會(huì)，將要面對(duì)的是龐大的老年人口所帶來(lái)的一系列經(jīng)濟(jì)、社會(huì)壓力，其中的一個(gè)突出問(wèn)題便是老年人的護(hù)理問(wèn)題，在這一背景下，長(zhǎng)期護(hù)理老人的角色需要得到補(bǔ)充，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)便是較好的解決方案，我國(guó)自2016年發(fā)布《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，對(duì)試行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)已有兩年的實(shí)踐，為了進(jìn)一步改善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，使其符合我國(guó)國(guó)情，下面便通過(guò)對(duì)美國(guó)多年實(shí)踐與改革的分析，以期取得對(duì)我國(guó)的啟示。

二、美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

首先需要定義的是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)這一概念，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)出現(xiàn)于20世紀(jì)70年代，不同于傳統(tǒng)的健康保險(xiǎn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)所針對(duì)的，是因?yàn)楦啐g或疾病而導(dǎo)致的身體機(jī)能喪失的老人，其目的是保障患者的長(zhǎng)期生存，因此，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可以定義為被保險(xiǎn)人因高齡或各式疾病、意外事故導(dǎo)致身體機(jī)能部分或全部喪失，對(duì)為了保障其長(zhǎng)期生存而進(jìn)行護(hù)理所支付的費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)囊环N健康保險(xiǎn)。

(1)公共長(zhǎng)期護(hù)理保障計(jì)劃

美國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系由公共長(zhǎng)期護(hù)理保障計(jì)劃和私營(yíng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)兩部分構(gòu)成，公共長(zhǎng)期護(hù)理保障計(jì)劃起源于1965年，即Medicare(老年和殘障健康保險(xiǎn))但從嚴(yán)格意義上說(shuō)，這并不是一項(xiàng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，Medicare針對(duì)的是65歲以上老年人，分為ABCD四部分，CD部分與長(zhǎng)期護(hù)理并無(wú)關(guān)聯(lián)，因此不予討論。AB部分分別是住院保險(xiǎn)和補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，其中住院保險(xiǎn)屬于強(qiáng)制保險(xiǎn)并無(wú)需繳納保費(fèi)，其為病人提供的是住院醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償、出院后的專業(yè)醫(yī)療護(hù)理、家庭服務(wù)及臨終關(guān)懷服務(wù)，涵蓋面比較短且限定于護(hù)理院接受護(hù)理。而補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)則涵蓋門診服務(wù)、外出門診、家庭健康護(hù)理、耐用醫(yī)療設(shè)施和一些預(yù)防性服務(wù)，這一部分由投保人自行選擇是否按月繳納，如選擇繳納，政府會(huì)給予適量補(bǔ)貼。從本質(zhì)上說(shuō)，Medicare只有B部分涵蓋了一部分長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的內(nèi)容，但B部分建立在治療的基礎(chǔ)上也就意味著它與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有著決定性的差異，無(wú)法真正幫助那些由于意外或疾病失去行為能力但又無(wú)治愈可能的老人。

排除Medicare，公共長(zhǎng)期護(hù)理保障計(jì)劃的另一部分由Medicaid(聯(lián)邦政府對(duì)各州醫(yī)療援助資助)支撐，不同于Medicare針對(duì)老年人，Medicaid針對(duì)的群體是低收入人群，正如它被稱為醫(yī)療保險(xiǎn)的最后支付者，只有因醫(yī)療而耗盡家財(cái)或本就窮困潦倒才可以申請(qǐng)，盡管在范圍上，除了醫(yī)療護(hù)理補(bǔ)償外Medicaid包含了因意外或慢性病導(dǎo)致的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用，可以說(shuō)符合了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的定義，但在適用上仍存在重重限制，首先由于其以補(bǔ)貼護(hù)理機(jī)構(gòu)的形式給予護(hù)理費(fèi)用，因此，接受護(hù)理者必須前往Medicaid的定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)，其次Medicaid依舊是重視護(hù)理機(jī)構(gòu)而輕視家庭護(hù)理，護(hù)理機(jī)構(gòu)費(fèi)用占比仍高達(dá)三分之二，這與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)所追求的家庭護(hù)理仍是背道而馳的。最后，由于Medicaid僅僅面向低收入人群，相當(dāng)一部分的中產(chǎn)階級(jí)即被排除在外，只能等到自己的財(cái)產(chǎn)因醫(yī)療而耗盡才能夠申請(qǐng)Medicaid。

另一方面，長(zhǎng)期護(hù)理合作計(jì)劃 LTCPP( Long - term Care Insurance Partnership Policies) 是加利福尼亞、康涅狄格州、印第安納州和紐約四州在1990年開始實(shí)施的長(zhǎng)期護(hù)理合作計(jì)劃。不同于政府單獨(dú)出資的前述兩大計(jì)劃，長(zhǎng)期護(hù)理合作計(jì)劃是由政府和私人保險(xiǎn)公司合作的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃，其目的在于減輕Medicaid的財(cái)政負(fù)擔(dān)，針對(duì)的是中低收入者，在內(nèi)容上LTCPP規(guī)定，參與這一計(jì)劃的個(gè)人，在最初支付長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)首先使用私人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，待耗盡其私人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)后，再轉(zhuǎn)向 Medicaid 獲得長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支持，并且申請(qǐng)Medicaid的門檻將會(huì)相應(yīng)降低。

(2)私營(yíng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與政策支持

上文計(jì)劃正是在私營(yíng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，由此也可知在美國(guó)私營(yíng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的重要市場(chǎng)地位，其基本內(nèi)容上與Medicaid中包含的長(zhǎng)期護(hù)理內(nèi)容相似，主要包含護(hù)理機(jī)構(gòu)和家庭護(hù)理，類型上包括專業(yè)護(hù)理、中級(jí)護(hù)理與日常護(hù)理，不同于Medicare和Medicaid由于政府支持而帶來(lái)的高推廣度，私營(yíng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在推廣上采取了循序漸進(jìn)的方式，首先將其作為終身壽險(xiǎn)附約的形式進(jìn)行銷售，在借助壽險(xiǎn)獲得一定受眾后，才進(jìn)行獨(dú)立銷售。時(shí)至今日，這兩種參保方式依舊并存。

其次在條款內(nèi)容上，三項(xiàng)特別條款使得投保人的利益獲得了保障，1。通貨膨脹條款，由于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)本身針對(duì)服務(wù)費(fèi)且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，在人工成本連年增長(zhǎng)的情況下，當(dāng)前擬定的長(zhǎng)期護(hù)理金額在未來(lái)有可能填補(bǔ)不了空缺，因此相當(dāng)一部分保險(xiǎn)公司都會(huì)提供相應(yīng)的通貨膨脹應(yīng)對(duì)方案，主要分為兩種，第一種是在保單中規(guī)定被保險(xiǎn)人定期增加保費(fèi)的權(quán)利，但這相當(dāng)于再增加被保險(xiǎn)人的財(cái)產(chǎn)負(fù)擔(dān)，因而適用較少。第二種是自動(dòng)通貨保護(hù)，即在保單內(nèi)加入保單價(jià)值逐年按一定的百分比增長(zhǎng)的條款，一般比率為3%~5%，在計(jì)算上一般采用“簡(jiǎn)單式”或是“復(fù)利式”，“簡(jiǎn)單式”即連年增長(zhǎng)的費(fèi)用是一樣的，而“復(fù)利式”則類似貸款中將利息計(jì)入本金，增長(zhǎng)金額越來(lái)越多。2。保單價(jià)值不喪失條款，由于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)繳納時(shí)間較長(zhǎng)，由于個(gè)人經(jīng)濟(jì)情況惡化或保費(fèi)上漲的影響，部分投保人可能在后期無(wú)力繳納保費(fèi)，此時(shí)保險(xiǎn)合同應(yīng)當(dāng)失效，但為了保障被保險(xiǎn)人利益，加上這類長(zhǎng)期繳納保險(xiǎn)自身具有的儲(chǔ)值性，保險(xiǎn)人會(huì)向投保人提供兩種解決方案，第一是將現(xiàn)有的保單價(jià)值轉(zhuǎn)為繳費(fèi)要求較低、賠付較小的保險(xiǎn)，投保人無(wú)需再支付保費(fèi)也能享受層次相對(duì)降低但期限不變的長(zhǎng)期護(hù)理。第二是轉(zhuǎn)為“展期定期保險(xiǎn)”即維持保單保額不變，但保險(xiǎn)有效期縮短。當(dāng)然除了上述兩種，投保人也可以選擇終止保險(xiǎn)合同，在保險(xiǎn)人將其所收取的保費(fèi)總額扣除已給付的保險(xiǎn)金額后予以返還。3。保單給付條款，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的給付相比一般保險(xiǎn)，存在兩點(diǎn)不同，第一是等待期制度，為了避免被保險(xiǎn)人利用長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不當(dāng)獲利同時(shí)減輕保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)，一般在被保險(xiǎn)人接受護(hù)理后一段時(shí)間內(nèi)保險(xiǎn)人暫時(shí)不予給付，等待期可為20、30、40天等，等待期越長(zhǎng)保費(fèi)越低，但一旦超過(guò)等待期，保險(xiǎn)人就需要包括等待期的部分全額支付。第二是給付方式上，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)如果是獨(dú)立簽發(fā)，則存在最高支付額與支付期，最高支付額一般規(guī)定為每日最高限額，即保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的給付不超過(guò)規(guī)定價(jià)款，但也存在每日最高限額與總體最高限額并存的情況，即達(dá)到最高限額后不再支付。

政策支持同樣是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展不可或缺的部分，自私營(yíng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)生之日起，美國(guó)政府為了減輕財(cái)政壓力，擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋面就出臺(tái)了多項(xiàng)政策以幫助私營(yíng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)推廣，首要便是稅收激勵(lì)，其次是一系列的營(yíng)銷活動(dòng)，如首先為聯(lián)邦雇員購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)以鼓勵(lì)公司企業(yè)為員工購(gòu)買，最后便是上文提及的LTCPP計(jì)劃，盡管其實(shí)際效果并不顯著。但總體上美國(guó)對(duì)私營(yíng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的推廣至今一直在進(jìn)行，始終在不停地改善。

三、美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)我國(guó)建設(shè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的啟示

我國(guó)自2016年發(fā)布《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，至今已在青島、長(zhǎng)春、上海、南通等多市進(jìn)行了試點(diǎn)，從實(shí)踐的狀況來(lái)看，存在著一定的誤解與不足，由此針對(duì)我國(guó)現(xiàn)狀，回顧美國(guó)政府在長(zhǎng)期護(hù)理保障制度上的探索和實(shí)踐，可以對(duì)設(shè)計(jì)長(zhǎng)期護(hù)理保障制度提供如下有益的啟示

(1)私營(yíng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與國(guó)營(yíng)保險(xiǎn)之間的相互配合與補(bǔ)充

正如美國(guó)通過(guò)Medicare與Medicaid結(jié)合私營(yíng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。我國(guó)在積極推廣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)不應(yīng)忽視商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，由美國(guó)實(shí)踐可知，公共長(zhǎng)期護(hù)理保障計(jì)劃會(huì)對(duì)政府財(cái)政造成極大壓力，我國(guó)擁有世界上最大數(shù)量的老年群體，如果一味只憑借公共保險(xiǎn)，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致財(cái)政緊張的后果。這對(duì)于我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展同樣會(huì)產(chǎn)生不良影響，可以說(shuō)是得不償失，在這種情況下，我國(guó)應(yīng)吸取教訓(xùn)，大力鼓勵(lì)私營(yíng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展，甚至可以學(xué)習(xí)美國(guó)的LTCPP計(jì)劃，通過(guò)結(jié)合商業(yè)保險(xiǎn)與公共保險(xiǎn)幫助民眾接受這一新型保險(xiǎn)。

(2)充分的政策支持與配套設(shè)施的完善

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)由于其長(zhǎng)期性，類似于養(yǎng)老保險(xiǎn)的儲(chǔ)值性因此需要較高的資金投入，而當(dāng)前我國(guó)開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要是針對(duì)中下階級(jí)的護(hù)理需要，這樣大的資金壓力加上群眾的短視，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)很可能面臨窘境，因此，政策支持或補(bǔ)貼是必要的，在這一點(diǎn)上美國(guó)從公務(wù)員由上至下的適用加上稅收優(yōu)惠的政策值得借鑒，我國(guó)擁有數(shù)量龐大的公務(wù)員群體，通過(guò)政府機(jī)關(guān)首先購(gòu)買，可以起到很好的帶頭作用，稅收優(yōu)惠政策當(dāng)前可以針對(duì)保險(xiǎn)人施行以減少投保人所需要繳納的費(fèi)用，從而減輕群眾的經(jīng)濟(jì)壓力。最后在推廣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的同時(shí)，必須同步開展護(hù)理基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)與護(hù)理人員培訓(xùn)，以防出現(xiàn)“巧婦難為無(wú)米之炊”的困境。

當(dāng)然，我國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)體系的構(gòu)建，絕不是短時(shí)間內(nèi)就能夠完成的，還需要更為充分的調(diào)研和論證，特別是要充分考慮和解決好護(hù)理保險(xiǎn)理念與我國(guó)傳統(tǒng)文化的沖突，以及如何與我國(guó)現(xiàn)有的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系相結(jié)合，但只有經(jīng)過(guò)一次又一次的實(shí)踐，才能切實(shí)解決我國(guó)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題、有效推廣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

“美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)踐及其對(duì)我國(guó)的啟示”由中國(guó)社保網(wǎng)收集整理編輯。

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